1. 만성사구체신염과 급성신장염의 차이는 무엇입니까?
급성신장염은 말뜻 그대로 신장의 사구체에 염증이 급성으로 생기는 것입니다. 연쇄상구균 감염 이후에 발병하는 경우가 제일 많습니다. 그 외에 기타 바이러스, 약물 등도 원인이 될 수 있습니다. 조기에 원인을 찾아서 치료를 하면 예후가 좋은 경우가 많습니다. 만성사구체신장염은 현미경적 혈뇨나 단백뇨로 시작되며, 초기에는 자각증상이 없는 경우가 대부분입니다. 그러므로 종합검사나 집단 소변검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 만성사구체신장염도 조기에 발견하여 치료하면 예후가 좋은 경우가 많지만, 발견이 늦어지는 경우가 많기 때문에 만성신부전으로 진행하는 경우도 있습니다.
2. 신증후군과 사구체신장염의 차이는 무엇입니까?
부종과 더불어 중증단백뇨, 고지혈증, 저알부민혈증이 있는 경우를 신증후군이라고 합니다. 사구체신장염은 여러 가지 원인에 의해서 사구체에 염증 반응이 생기는 경우입니다. 사구체신장염과 신증후군은 각자 따로 발병하기도 하지만, 함께 오는 경우도 있습니다.
3. 소변검사로 만성사구체신장염의 유무를 알 수 있습니까?
소변검사는 만성사구체신장염을 조기에 발견할 수 있는 좋은 방법입니다. 만성사구체신장염은 병의 경과가 느린 경우가 많아서 자각증상이 나타나기까지는 수 십 년이 걸릴 수도 있습니다. 하지만 자각증상이 나타났을 때는 이미 신장 기능의 저하가 진행된 경우가 많기 때문에 적어도 1년에 한 번은 소변 검사를 정기적으로 하는 것이 중요합니다. 3개월 이상 지속적으로 혈뇨나 단백뇨가 나오는 경우, 만성사구체신장염을 반드시 의심해 보아야 합니다.
4. 소변검사 시 아침 첫 소변이 좋은 이유는 무엇인가요?
신장의 소변 농축 능력을 알 수 있고, 체위성 단백뇨를 배제할 수 있기 때문입니다. 정상인의 아침 소변은 농축되어서 노란색 또는 갈색이 나타냅니다. 아침 소변이 물처럼 맑게 나오면 신장의 농축 능력이 떨어졌는지 검사를 해보아야 합니다. 단백뇨가 오후에만 나오는 경우를 체위성 단백뇨라고 하는데, 체위성 단백뇨는 정상인에서도 볼 수 있습니다. 하지만 아침 소변에서 단백뇨가 나오는 경우에는 사구체 질환을 의심해 보아야 합니다.
5. 우리나라 초중고생들은 매년 집단 소변검사를 하는데, 그 배경이 궁급합니다.
만성신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병, 만성사구체신장염, 고혈압입니다. 만성사구체신장염과 고혈압은 중복되는 경우가 많기 때문에, 만성신부전의 원인에 있어서 매우 중요한 질환입니다. 만성사구체신장염의 초기에는 자각 증상이 거의 없으며, 육안적 혈뇨, 빈혈, 무기력 증상, 다뇨 등의 자각 증상이 나타난 후에는 신장기능이 저하가 이미 비가역적으로 진행된 경우가 많습니다. 만성사구체신장염의 자각 증상이 없는 초기에 소변 검사를 하면 현미경적 혈뇨나 단백뇨를 볼 수 있습니다. 이를 무증상 혈뇨 또는 무증상 단백뇨라고 하며, 이러한 검사 소견이 지속적으로 3개월 이상 지속되는 경우에는 반드시 신장 전문의에게 정밀 검사를 받아서 원인을 찾아야 됩니다. 이러한 사실을 근거로 하여 경희대학병원 소아신장센터의 조병수가 1996년 8월 23일 국회의장 앞에서 청원서를 제출하였습니다. 이 당시 관계했던 국회의원들은 김홍신, 김영선, 한영애, 정우택, 추미애, 제정구, 황규선, 황우여, 장을병, 정의화 의원입니다. 언론계에서는 당시 KBS 최동호 부사장과 조선일보 임호준 기자가 관여하였습니다. 본 청원은 제 183회 임시국회를 통과되어 교육부령 제 696호로서 학교신체검사 규칙 개정령으로 공포되었습니다. 그리고 1998년 1월 1일부터 우리나라 모든 초중고생들은 정부예산으로 집단 소변검사를 받게 되었습니다.
6. 만성사구체신장염도 암처럼 질병의 진행 단계가 있습니까?
만성사구체신장염은 사구체여과율을 기준으로 5단계로 분류됩니다. 정상 사구체여과율은 120ml/min/1.73제곱미터입니다. 사구체여과율의 떨어지는 정도에 따라서 제1기는 90~120, 제2기는 60~90, 제3기는 30~60, 제4기는 15~30, 제5기는 15이하입니다. 일반적으로 신장기능이 50% 저하가 되는 제3기에 이르러야 혈액검사상 BUN(혈액요소질소)와 크레아티닌 수치가 오르기 시작합니다. 따라서 혈뇨와 단백뇨가 지속적으로 있는 경우, 혈액 검사가 정상이라고 안심해서는 안 됩니다. 사구체여과율이 제3기로 저하되면 바로 제4기로 진행될 수 있으며 제4기부터는 신장 기능의 저하가 비가역적으로 진행되기 때문에 치료를 해도 늦는 경우가 많습니다. 제4기부터 만성신부전이라 진단 내리며, 제5기로 넘어가면 투석이나 이식을 하지 않으면 정상적으로 살아갈 수 없게 됩니다. 그러므로 만성사구체신장염은 제1기나 제2기에 발견하여 조기 치료하는 것이 가장 중요합니다.
7. 만성사구체신장염 진단 시 꼭 신장 조직 검사를 해야 합니까?
만성사구체신장염이 의심되면 정확한 진단과 신장의 손상 정도를 파악하기 위해서 반드시 신장 조직 검사를 받아야 합니다. 하지만 임상 소견 상 미세변화신증후군이나 연쇄상구균에 의한 급성사구체신장염이 의심되는 경우에는 신장 조직 검사를 하지 않습니다. 신장 조직 검사의 일반적인 적응 증으로는 원인을 모르는 혈뇨나 단백뇨가 있는 경우, 원인을 모르는 고혈압이 있는 경우, 신장 이식 후 거부 반응이 의심되는 경우, 신독성 약물을 장기간 투여하는 경우입니다. 신장 조직 검사는 일반적으로 다른 검사와 달리 시술 후 출혈이나 감염 등의 중증 합병증이 오는 경우가 많기 때문에 반드시 숙련된 신장 전문의에 의해서 시행되어져야 합니다.
8. 만성사구체신장염을 조기에 발견하면 치료가 됩니까?
만성사구체신장염은 조기 발견 & 조기 치료가 제일 중요합니다. 신장 하나 당 약 100만개의 사구체가 있는데, 사구체는 손상 후 재생되지 않기 때문에 우리는 출생 후 사구체를 평생 사용해야 합니다. 만성사구체신장염은 이 사구체에 염증이 온 것입니다. 나뭇잎으로 비유를 해봅시다. 벌레 먹은 잎은 살충제 등으로 치료하여 회복시킬 수 있지만, 세월이 흘러 단푼이 들거나 벌레 먹은 잎이 시간이 지나 갈색으로 변한 후에는 어떻게 해도 다시 돌리지 못합니다. 사구체 역시 마찬가지입니다. 성인에서는 예후가 불량한 것으로 알려진 IgA신장염이나 막증식성사구체신장염의 경우 학동기 때 학교 집단 소변검사에서 조기 발견되어 강력한 면역억제요법 등으로 치료를 받는 경우에는 예후가 좋은 경우가 많고 정상으로 회복될 수도 있습니다.
9. 소변검사에서 잠혈반응이 무엇인지 궁금합니다.
잠혈반응 검사는 용혈된 적혈구에서 방출된 헤모글로빈을 화학적으로 검출하는 방법으로 혈뇨가 있을 때 양성으로 나오게 됩니다. 일반적으로 잠혈반응 검사 양서이란 혈뇨를 의미합니다. 하지만 혈뇨 이외에도 잠혈반응 양성을 보이는 경우가 있는데 다음과 같은 경우입니다.
-근육 손상이나 괴사로 인해 마이글로빈이 근육에서 빠져나와서 소변으로 배출되는 경우
-요로 감염시 세균에서 만들어내는 peroxldase가 소변으로 배출되는 경우
즉 잠혈 반응 양성이 반드시 혈뇨를 의미하는 것은 아닙니다. 이와는 반대로 혈뇨가 있음에도 잠혈반응 음성으로 나오는 경우가 있습니다. 소변 중에 비타민 C, 아질산염 등의 환원 물질이 혼재해 있는 경우, 스틱에 있는 산화형 크로모겐이 빠르게 환원되어 무색으로 변해서 위음성처럼 보이는 경우가 그렇습니다.
10. 단백뇨란 무엇이고 어떻게 검사합니까?
단백뇨 검사는 사구체신장염에 있어서 가장 중요한 검사 중의 하나입니다. 쉽게 검사 할 수 있는 방법으로는 알부스틱스(소변검사용 스트립)가 있습니다. 1+는 소변 100ml에 알부민이 30mg 함유되어 있다는 의미입니다. 2+는 100mg, 3+는 300mg, 4+는 1,000mg 이상 함유되어 있음을 뜻합니다. 알부민뇨 이외의 단백뇨는 알부스틱스로는 잘 나타나지 않으므로 알부민뇨 이외의 단백뇨가 의심되는 경우에는 설포살리실산 방법으로 검사해야 합니다. 소변이 너무 희석되어 있으면 위음성(단백뇨는 있으나 음성으로 결과가 나옴)이 나올 수 있습니다. 이외는 반대로 방사선 조영제, 페니실린계 약물, 세파계약물, 설파계약물 등을 복용하거나 소변에 요산이 많은 경우에는 위양성(단백뇨가 없으나 양성으로 결과가 나옴)이 나올 수 있습니다.
11. 정상인도 단백뇨가 나올 수 있습니까?
저분자단백이나 적은 양의 알부민은 정상 사구체를 통과할 수 있습니다. 이렇게 여과된 단백은 세뇨관을 지나면서 거의 대부분 재흡수 됩니다. 한편 정상 세뇨관에서는 Tamm-horsfall mucoprotein 이라는 단백을 분비하는데, 이로 인해 단백뇨는 정상 성인의 경우 하루에 150mg 정도, 소아의 경우에는 하루에 4mg 정도입니다. 오래 서 있거나 운동을 하고 난 후에 단백뇨가 나오는 경우도 있습니다. 이를 체위성 단백뇨라 하며 아침 소변 검사에서는 단백뇨가 나오지 않습니다. 이 경우 대개는 대동맥과 상장간막동맥 사이에 좌측 신장정맥이 눌려서 단백뇨가 발생되며, 정상인에게도 보일 수 있으며, 임상적으로 문제가 되지 않습니다. 다른 사구체신장염과 감별을 하기 위해서 신장도플러 초음파를 이용해 확진을 합니다.
12. 사구체신장염에서 단백뇨가 나오면 예후가 나쁘다고 하는데, 왜 그렇습니까?
단백뇨가 동반되면 예후가 나쁘다는 사실은 잘 알려져 있지만, 그 기전에 대해서는 아직 정확하게 알려지지 않았습니다. 지금까지 알려진 것들 중에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
-대량의 단백이 여과된 후 세뇨관에서 재흡수되면서 세뇨관 상피세포내의 리소솜이 손상을 받게 된다.
-단백을 처리하는 과정에서 에너지 수요가 많아지면서 세뇨관 기능이 장애를 받게 된다.
-알부민, 트랜스페린, 자가 항체 등 혈장에서 유래된 단백이 세뇨관을 통과하면서 세뇨관 상피세포에 직접 손상을 준다.
-단백뇨에 의해 보체가 활성화되면서 세뇨관 기능에 장애가 된다.
13. 만성사구체신장염의 예후와 관련이 있는 인자들로는 어떤 것들이 있습니까?
만성사구체신장염 환자의 임상 경과를 보면 초기에는 혈뇨가 주를 이루다가 나중에 단백뇨가 동반되고 더 지나면 고혈압이 합병됩니다. 따라서 단백뇨의 동반 여부, 고혈압의 합병 유무, 신장 조직 검사 상 사구체 및 세뇨관의 손상된 정도가 예후에 중요합니다.
14. 소변검사에서 pH는 어떤 의미가 있습니까?
소변 pH의 정상 범위는 5에서 8로 정상적으로 pH 변동이 많습니다. 전형적인 육식 위주의 식사를 하는 경우에는 pH가 6 정도입니다. 대사성산증이나 특수한 요로 결석의 경우를 제외하고, 소변 pH는 임상적으로 크게 중요하지 않습니다. pH가 낮은 경우에는 요산이나 시스틴 결석이, pH가 높은 경우에는 인산칼슘 결석이 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 소변검사 결과를 판독할 때 검체가 신선한 소변인지의 여부를 판단하기 위해 pH를 이용하기도 합니다. 너무 오래된 소변의 경우 pH가 올라가게 됩니다.
15. 소변에서 케톤이 자주 검출됩니다. 어떤 경우에 그렇습니까?
당대사에 이상이 오면 지방산 분해가 증가하게 되는데, 이 경우에는 케톤 생산이 많아져서 소변에 검출됩니다. 케톤이 증가하는 예로는 질병 상태, 장기간 굶은 경우, 당뇨병이 잘 조절되지 않는 경우, 고지방 저탄수화물 실사를 하는 경우(소위 케톤 식이), 간질환이나 당원축적병 등이 있습니다.
16. 신장 기능 검사 중에서 혈청 크레아티닌이 중요한 이유는 무엇인가요?
크레아티닌은 근육 내에서 크레아틴이 대사되면서 생성됩니다. 생성된 크레아티닌의 25%는 체내에서 대사되고, 나머지는 대부분 사구체에서 여과된 후 세뇨관에서의 재흡수를 거치지 않고 소변으로 배출됩니다. 따라서 소변 내의 크레아티닌 농도를 구함으로써 사구체 여과율을 간접적으로 알 수 있게 됩니다.
*혈청 크레아티닌 수치가 상승되는 경우
-사구체여과율이 저하된 경우; 급성사구체신장염, 만성사구체신장염, 급성신부전, 만성신부전, 울혈성신부전, 쇼크상태
-근육 세포 비대; 말단 비대증, 거인증
-혈액 농축; 탈수증
*혈청 크레아티닌 수치가 저하되는 경우
-소변으로의 배설 증가; 요붕증, 임신
-근육의 위축; 근디스트로피증, 갑상선 질환
-생산의 장애; 근육 장애
크레아티닌의 측정 방법에는 Jaffe법과 효소법 두 가지가 있으며, 측정 방법에 따라 0.2mg/dl 정도의 차이가 있을 수 있습니다. 성인 남자의 크레아티닌 정상치는 Jaffe법으로 0.8~1.2mg/dl이며, 효소법으로는 0.6~1.0mg/dl입니다. Jaffe법으로 검사하는 경우, 용혈, 세파계 약물, 비타민 C, 아세톤, 유산 당뇨병성 신증 등에 의해 영향을 받아서 실체 수치보다 검사결과가 20~30% 정도 높게 나올 수 있다는 점을 유의해야 합니다. 혈청 크레아티닌은 사구체여과율이 정상의 50%이하인 50/min/1.73 이하로 떨어질 때까지 상승하지 않습니다. 따라서 크레아티닌 수치는 소량 증가하였을 지라도 사구체여과율은 유의하게 저하될 수 있다는 것을 기억해야 됩니다.
17. 혈액 요소질소(BUN)은 무엇입니까?
요소질소는 음식물 내의 단백과 체내 단백이 분해 되면서 발생하는 암모니아가 간에서 대사되면서 생성됩니다. 이렇게 생성된 요소질소는 신장으로 배설됩니다. 따라서 혈액 요소질소는 간의 대사 능력과 신장의 배설 증력을 반영합니다. 혈액 요소질소의 혈청 정상치는 6~20mg/dl입니다.
*혈액요소질소의 수치가 상승되는 경우
-단백의 과다섭취; 고단백식 또는 아미노산 수액 투여
-체조직의 붕괴로 체내 요소질소의 생성 증가; 금식, 화상, 소화관 출혈, 중증 감염증
-신장으로의 배설이 감소; 급성 신부전, 만성사구체신장염, 요로 폐색
*혈액요소질소의 수치가 저하된 경우
-생성의 장해; 중증 간질환
-단백 동화 호르몬 증가; 말단비대증
혈액요소질소와 크레아티닌의 비를 가지고 원인을 감별하기도 합니다.
-BUN/Cr이 10이상인 경우
고단백식, 아미노산 수액 투여, 소화관 출혈, 급성신부전
-BUN/Cr이 10이하인 경우
급성사구체신장염, 만성사구체신장염 등의 신실질의 장애
18. 혈청 요산 수치는 무엇을 의미합니까?
요산은 사람을 포함한 영장류에 있어서 퓨린체의 최종 대사산물입니다. 주로 간에서 생성되고 신장으로 배설됩니다. 1일 생산량은 약 700mg이며, 이중 500mg은 신장으로 나머지 200mg은 장관으로 배설됩니다. 혈청 요산 수치는 요산의 생산량과 배설량의 균형에 의해서 결정됩니다. 생산량이 증가하거나 배설량이 적어지면 혈청 요산 수치는 상승합니다. 생산량이 적어지거나 배설량이 많아지면 혈청 요산 수치는 저하됩니다. 혈청 요산 수치가 7mg/dl 이상일 때를 고요산혈증, 2mg/dl 이하일 때를 저요산혈증 이라고 합니다. 임상적으로 의미가 있는 것은 고요산혈증입니다. 일차성 고요산혈증은 원인이 밝혀지지 않은 경우로 대부분의 고요산혈증이 여기에 속합니다. 이차성 고요산혈증은 신질환 혈액종양, 다운증후군, 사르코이도시스, 당뇨병 I형, 그리고 약물에 의한 경우입니다. 이때 원인약물로는 thiazide 이뇨제, loop 이뇨제, 피라지나마이드(결핵약의 일종), 에탐부톨(결핵약의 일종), aspirin, 테오필린(천식약의 일종) 등이 있습니다. 저요산혈증을 보이는 경우로는 가족성 신성 저요산혈증, 당뇨병, 세뇨관상증 등이 있습니다.
19. 사구체신장염의 진단에 있어서 초음파 검사의 유용성에 대하여 알고 싶습니다.
초음파는 신질환의 진단에 있어서 매우 중요한 검사입니다. 초음파로 신장의 크기와 형태, 신실질의 상태 및 수신증의 유무, 방광의 상태, 신장 주변 장기의 상태를 알 수 있습니다. 도플러 초음파를 이용하면 신동맥협착증, 감염, 종양 내의 신생혈관 유무, 선청성 기형 여부를 알 수 있습니다. 파우더 도플러는 국소 신우신염 여부를 관찰하는데 유용합니다. 비침습적이고 방사선 조사의 위험도 없고 가격도 저렴하다는 장점을 가지고 있습니다. 하지만 시술자의 경험이 매우 주요하며, 장기에 가스가 차있으면 관찰이 용이하지 않으므로 주의하여야 합니다.
20. 사구체여과율에 대하여 알고 싶습니다.
사구체에 단위시간당 여과되는 소변의 양을 사구체여과율이라고 합니다. 이는 cpvyays적에 비례하기 때문에, 성인 남자의 경우 정상 사구체여과율은 125ml/min/1.73 제곱미터 이고, 성인 여자의 경우는 남자보다 10% 정도 낮습니다. 사구체로 여과되는 양은 하루에 180L로 우리 몸 전체 수분양의 4배에 해당합니다. 하지만 소변으로 배출되는 양은 하루에 1~1.5L이므로, 사구체에서 여과된 수분양의 99%이상이 신세뇨관에서 재흡수되는 것입니다. 사구체에서 자유로이 여과되는, 세뇨관에서 재흡수는 되지 않고 분비되지 않는 물질을 사용하면 사구체여과율을 측정할 수 있습니다. 이러한 물질로는 이눌린, 크레아티닌, 51Cr-EDTA, Cystatin C 등이 있습니다.